[대상판결]

서울고등법원 2024. 10. 24. 선고 2023나2011352(제9민사부)

​

□ 사안 개요

- 원고는 피보험자들과 실손의료비 보장이 포함된 보험계약을 체결한 보험사이고, 피고는 외과의원을 운영하는 의사임

- 이 사건 피보험자들은 피고 운영 의원에서 갑상샘의 종양 내부에 바늘을 삽입한 후 고주파를 발사하여 종양을 괴사시키는 방법으로 갑상샘 결절을 제거하는 고주파절제술(‘이 사건 시술’)을 받고 진료비를 피고에게 지불한 다음, 원고로부터 실손의료비 상당 보험금을 지급받았음

- 원고는, 피고는 이익을 취득할 목적으로(불법의 고의로) 이 사건 피보험자들을 대상으로 불필요한 시술을 행하고 입원치료까지 받게 함으로써 원고로부터 실손보험비를 받을 수 있도록 유인 내지 방조하는 불법행위를 저질렀다고 주장하며 손해배상을 청구하는 이 사건 소를 제기함

□ 쟁점

- 의사의 진료행위가 환자와의 실손의료비 보험계약에 따라 보험금을 지급한 보험사에 대한 불법행위를 구성하는지 여부(소극)

□ 판단

- 피보험자들의 진료기록을 감정한 감정의의 의견 일부만을 들어 이 사건 시술이 과잉진료였다거나 불필요한 진료였다고 단정하기 어려움

- 피보험자들이 작성한 문진표 상의 증상, 갑상선암의 가족력 등 주관적 사정이 피보험자들이 이 사건 시술을 받기로 결정하는 데에 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수 없음

- 객관적으로 확인되는 결절의 크기나 위치에도 불구하고 피고가 환자인 이 사건 피보험자들이 호소하는 주관적 증상 또는 환자의 의사에 따라 고주파절제술을 시행하였다고 해서 피고가 보험사인 원고에 대하여 불법행위를 하였다고 단정할 수는 없음

- 이 사건 피보험자들이 피고 운영 의원에 방문하여 이 사건 시술을 받기로 결정할 때, 이 사건 피보험자들이 국민건강보험 외에 원고와 사보험(실비보험)계약을 체결한 상태였는지 여부를 피고가 사전에 알았거나 알 수 있었다고 볼 자료도 없음 (원고패)

​